Mengapa sebahagian besar dunia hidup dalam kesakitan?

Rawatan paliatif harus diintegrasi ke dalam sistem kesihatan, seimbangkan kawal selia narkotik dan kelegaan derita

Oleh Smriti Rana

SUDAH 10 tahun sejak Resolusi 67.19 Perhimpunan Kesihatan Sedunia dicapai mengenai rawatan paliatif yang menekankan keperluan kerajaan untuk mengintegrasikan rawatan paliatif ke dalam sistem kesihatan negara, meningkatkan akses kepada kelegaan kesakitan dan perkhidmatan paliatif serta memastikan bahawa orang yang menghidapi penyakit serius yang membataskan hayat dapat menerima rawatan dan sokongan yang sewajarnya.

Sudah lapan tahun semenjak Laporan Suruhanjaya Lancet mengenai Perawatan Paliatif dan Kelegaan Kesakitan (Knaul FM, Farmer PE, Krakauer EL, De Lima L, Bhadelia A, Jiang Kwete X et al., 2018) menggambarkan jurang besar dalam akses kepada perkhidmatan penjagaan paliatif dan pengurusan kesakitan, paling ketara di negara-negara yang berpendapatan rendah dan sederhana (LMIC).

Menjelang tahun 2022, 80.2% daripada populasi dunia (kebanyakannya di LMIC) hanya mempunyai akses sebanyak 13.9% daripada jumlah morfin yang digunakan untuk rawatan paliatif. (Laporan Lembaga Kawalan Narkotik Antarabangsa, 2023)

Sebanyak 97% daripada kalangan kanak-kanak berumur 0-19 tahun memerlukan kepada rawatan paliatif dengan majoritinya dari LMIC.

Bagaimana ketidakseimbangan ini yang begitu sukar diatasi tercetus pada asalnya?

Untuk memahami ‘jurang akses’ ini, kita perlu melihat kembali ratusan tahun ke masa dahulu apabila bahan yang secara tradisinya digunakan sebagai ubat telah dikomersialkan, kesan daripada kolonialisme.

Sebelum era penjajahan, hubungan rantau Asia Tenggara dengan candu adalah terhad, dan ia tidak dianggap sebagai komoditi perdagangan sehingga pedagang dari Eropah mula mengagihkannya sebagai hadiah.

Ini menyebabkan perkembangan pesat dalam tuntutan dan pedagang Belanda mulai melihatnya membawa keuntungan serta dapat dijadikan sebagai sumber mata wang.

Adalah menarik untuk menekankan bahawa pengedaran candu sangat terhad kerana Wilayah Jawa dan penutur bahasa Melayu di Asia Tenggara sebelum penjajahan pada abad ke-16 naif mengenai candu.

Apabila pedagang Eropah membawa masuk candu ke rantau ini, kebanyakan penguasa wilayah tersebut menolak akan candu.

Pada tahun 1640, Belanda mula memperoleh candu dalam jumlah besar dari India di mana dalam tempoh 40 tahun, mereka meningkatkan pasaran candu di Jawa dan Madura sebanyak 17 kali ganda.

Syarikat Hindia Timur Inggeris (British East India Company) menjadikan candu sebagai alat ekonomi dan dasar negara, menggunakannya untuk menjana pendapatan untuk kerajaan.

Ini merupakan titik perubahan dalam sejarah, dan telah mencetuskan rangkaian peristiwa yang bukan sahaja mengubah dinamik kuasa di rantau ini tetapi juga hubungannya dengan bahan ini.

Perkataan ‘dadah’ kini dikenali dan dimaktubkan di dalam kamus kita.

Bangsa British perlahan-lahan memperkenalkan candu di sebahagian wilayah di Malaysia dan menjadikannya sebagai sumber hasil cukai.

Penghasilan, pengedaran dan aktiviti jual beli dikawal sepenuhnya oleh pihak berkuasa kolonial British dan hasil tersebut digunakan untuk membiayai pembangunan infrastruktur, perbelanjaan ketenteraan dan pentadbiran di tanah jajahan.

Penanaman dan penggunaan candu secara meluas telah memberi kesan sosial dan budaya yang ketara.

Ramai dalam kalangan buruh Cina, yang dibawa masuk untuk bekerja di lombong bijih timah dan ladang getah, menjadi pengguna utama candu.

Pemerintah kolonial British telah menubuhkan pusat candu, justeru ketagihan kepada candu menjadi masalah sosial yang serius.

Seperti kebanyakan tanah jajahan, hanya selepas pengunduran pihak kolonial, langkah-langkah boleh diambil untuk menangani isu-isu ini.

Tambahan pula, kesan berantai daripada retorik ‘Perang Terhadap Dadah’ menyebabkan banyak negara memperkenalkan undang-undang yang sangat ketat untuk membendung penyalahgunaan candu.

Undang-undang ini secara tidak langsung juga berfungsi sebagai penghalang kepada akses opioid untuk kelegaan kesakitan.

Sebagai contoh, di India, ia mengambil masa 19 tahun perjuangan yang berterusan oleh masyarakat sivil untuk meminda Akta Dadah Narkotik dan Bahan Psikotropik 1985, yang merupakan salah satu halangan terbesar kepada kelegaan kesakitan di negara itu kerana peraturan yang tidak munasabah, mengelirukan, terlalu menyekat dan tindakan hukuman yang tidak seimbang walaupun untuk kesilapan pentadbiran kecil.

Di bawah perjanjian antarabangsa mengenai dadah yang dirangka dalam era pascakolonial yang didakwa, narkotik seperti opioid (termasuk morfin, fentanyl, dan lain-lain) diklasifikasikan sebagai bahan terkawal.

Walaupun tujuannya adalah untuk mencegah penyalahgunaan dan pengedaran haram, beban kawalan selia ini boleh menyukarkan sistem kesihatan di LMIC untuk mendapatkan, menetapkan, dan menguruskan ubat-ubatan ini bagi tujuan perubatan yang sah, seperti kelegaan kesakitan bagi pesakit kanser, masalah pernafasan dalam penyakit pernafasan serius, atau kawalan gejala bagi mereka yang mengalami penyakit kronik.

Konvensyen Tunggal 1961 meletakkan kewajipan berganda ke atas semua negara anggota, yang juga dikenali sebagai ‘prinsip keseimbangan’ – untuk mencegah penggunaan bahan terkawal bagi tujuan bukan perubatan, dan pada masa yang sama, memastikan ketersediaan yang mencukupi bagi bahan terkawal untuk tujuan perubatan dan saintifik.

Walaupun perjanjian antarabangsa menyediakan rangka kerja untuk mengawal penyalahgunaan dadah, tanggungjawab untuk mengimbangi peraturan iaitu akses kepada narkotik yang penting bagi kelegaan kesakitan dan kawalan gejala terletak kepada negara anggota tersebut.

Namun demikian, kebanyakan LMIC mentafsirkan konvensyen ini dengan cara yang terlalu menyekat, menyebabkan kesukaran untuk mendapatkan opioid walaupun untuk rawatan kesakitan yang sah.

Hal ini juga bertambah buruk dengan kesan latihan dan sumber yang tidak mencukupi dalam sistem kesihatan untuk menguruskan bahan terkawal secara berkesan.

Satu kajian pada tahun 2023 oleh Kweh et al. menunjukkan ketidakselarasan dalam pengetahuan dan persepsi negatif secara umum terhadap penggunaan opium walaupun untuk pengurusan kesakitan kanser dalam konteks perubatan di Malaysia.

“Kartografi mengenai kesakitan abad ke-21 hampir selari dengan kartografi kolonialisme dari abad ke-16 hingga abad ke-20,” kata Katherin Pettus dalam eseinya ‘Structural Imperialism and the Pandemic of Untreated Pain in the Asia Region’.

Kesihatan yang didefinisikan oleh WHO bukan sekadar penyembuhan penyakit tetapi ia juga mengenai kesejahteraan individu.

Bagaimanakah kesihatan yang sebenar, atau maruah, kedamaian dan kesejahteraan boleh wujud dalam keadaan kesakitan yang tidak ditangani?

Bertentangan dengan persepsi umum, bukan mudah bagi negara-negara untuk meningkatkan kadar import mereka.

Oleh itu, sistem penghasilan ubat-ubatan kos rendah dan pembangunan rantaian bekalan bagi memastikan ketersediaannya di negara berpendapatan rendah dan sederhana rendah merupakan langkah utama bagi mengatasi halangan terhadap akses kepada opioid.

Badan pengawal antarabangsa seperti Suruhanjaya Dadah Narkotik perlu memastikan rantaian bekalan yang sesuai untuk ubat-ubatan terkawal, terutamanya yang berguna untuk menangani kesakitan akibat kanser mahupun keperluan rawatan paliatif lain.

Jika kita ingin mencapai prinsip keseimbangan, maka keseimbangan hujah ini perlu ditekankan supaya usaha untuk mengurangkan penderitaan boleh diketengahkan.

Adalah menjadi tanggungjawab dan kewajipan moral untuk memastikan kepentingan yang seimbang antara kawalan dan akses.

Tentang penulis

Smriti Rana ialah Ketua Pusat Kolaboratif WHO bagi Latihan dan Dasar mengenai Akses kepada Kelegaan Kesakitan di Trivandrum. Ini adalah program utama dalam penyampaian perkhidmatan Pallium India. Beliau mempunyai lebih daripada dua dekad pengalaman dalam penjagaan paliatif dengan hubungan peribadi yang mendalam terhadap kerjanya.

Di Pallium India, Smriti mengetuai Bahagian Program Strategik dan Perkongsian. Kerjanya melibatkan integrasi penjagaan paliatif ke dalam sistem kesihatan India, dengan fokus pada peningkatan akses selamat kepada kelegaan kesakitan yang mencukupi serta sokongan pesakit sepanjang perjalanan penjagaan. Beliau memperjuangkan reformasi dasar, pemerkasaan pesakit, literasi tentang kematian, dan penyahjajahan sistem penjagaan kesihatan.

Beliau juga merupakan Wakil Advokasi India bagi Persatuan Antarabangsa untuk Hospis dan Penjagaan Paliatif, Pengerusi Konsortium Dasar Dadah Antarabangsa, serta ahli Pasukan Petugas Perancangan Penjagaan Lanjutan di India.